Entenda a cobertura dos planos de saúde em caso de acidentes de trabalho

Antes de firmar contrato com qualquer operadora é muito importante entender a cobertura dos planos de saúde. 

Essa é a forma de garantir que os seus direitos sejam preservados em caso de necessidade, principalmente em situações de acidente de trabalho. Os planos de saúde são divididos nas categorias: novos, velhos e adaptados. A referência para a qualificação de cada um deles é o ano quem foram feitos. 

Quer aprender mais sobre a cobertura dos planos de saúde? Então não deixe de ler o texto abaixo com bastante atenção.

Cobertura dos planos de saúde: o que é considerado um acidente de trabalho

De acordo com a Lei 8.213/1991 em seu artigo 19, acidente de trabalho é quando ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa ou pelo exercício do trabalhos dos segurados. 

Podendo haver lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte ou a perda ou redução, permanente ou temporária da capacidade laboral. Embora ninguém queira sofrer nenhum tipo de acidente é muito importante entender quais são as suas principais características. 

Além disso, é preciso descobrir também qual o tipo de cobertura dos planos de saúde para esse tipo de situação.  Ademais, é preciso entender também que as doenças profissionais ou ocupacionais também são consideradas acidentes do trabalho. 

Veja como elas são definidas: 

• Doença profissional: desenvolvida devido ao exercício de alguma atividade; 
• Doença do trabalho: adquirida em funções especiais em que o trabalho é realizado. 

Além disso, há ainda outras situações consideradas acidentes do trabalho e que devem ter direito à cobertura dos planos de saúde.

• Acidente ligado ao trabalho: mesmo que o trabalho não seja a causa direta, mas tenha de alguma forma contribuído para o mal; 
• Acidente sofrido no local de trabalho ou no horário de trabalho: incluindo agressão, ofensa física intencional ou ato de imprudência do colega de trabalho ou ainda desabamento, inundação ou incêndio.
• Contaminação: a doença causada por contaminação acidental do empregado durante o exercício de sua atividade também é considerado acidente do trabalho. 
• Acidente fora do local da empresa: todos os acidentes acontecidos na realização de um serviço, na realização espontânea de qualquer serviço, em viagem a serviço e até mesmo no percurso para o local de trabalho.

Em nenhuma das situações acima o plano de saúde pode se negar a prestar atendimento ao funcionário. Inclusive em contratos coletivos ou os chamados planos de saúde empresarial. 

Cobertura dos planos de saúde diante dos acidentes de trabalho e as normas da ANS

De acordo com a Resolução Normativa 211/10 as operadoras de plano de saúde são obrigadas a cobrir acidentes de trabalho e moléstias profissionais. 

Principalmente se o contrato de prestação de serviço for coletivo. Dessa forma, os planos de saúde se viram obrigados a prestar atendimento adequado. 

Além disso, eles são obrigados a autorizar todos os procedimentos necessários ao diagnóstico e tratamento de doenças profissionais. 

É preciso que esses mesmos procedimentos estejam na lista da ANS. Eles devem ser atendidos seja qual for à segmentação do plano de saúde, que pode ser ambulatorial, hospitalar ou odontológica. 

O plano de saúde empresarial ou convênio médico particular também deve atender às normas da ANS. Salvo se houver firmado contrato, ficam desobrigadas a realizar exames que não tenham relação com problemas de saúde. 

Tais como: 

• Admissionais;
• Periódicos;
• Demissionais; 
• Retorno ao trabalho;
• Mudança de função.

Cobertura dos planos de saúde: como denunciar caso a operadora se negue a prestar atendimento

É muito comum as operadoras se negarem a fazer determinados procedimentos alegando uma série de justificativas.  No entanto, é preciso cumprir o que manda as normas e regulamentações. 

Pois, essa é a única forma de garantir que os segurados não fiquem sem amparo em um momento tão delicado.  Seja esse momento um acidente de trabalho ou alguma lesão causada devido à execução de alguma atividade laboral. 

É importante saber que essa lesão pode ser física ou psíquica, além de poder ser causada de forma direta ou indireta. Em caso de descumprimento das normas é preciso denunciar para que os órgãos reguladores possam tomar as devidas precauções. 

Veja abaixo quais os canais junto à ANS que você pode usar para formalizar a denúncia: 

• Disque ANS: 0800 701 9656 de 2ª a 6ª feira das 08h às 20h; 
• Site da ANS, na aba de atendimento ao consumidor; 
• Pessoalmente em algum dos núcleos da ANS em 12 regiões brasileiras.

Todas as regras referentes à cobertura dos planos de saúde devem ser seguidas por todas as operadoras.

Busque por uma Corretora de Plano de Saúde confiável

A melhor forma de evitar problemas com o seu plano de saúde é contratando uma operadora que seja de confiança.  Os segurados precisam de fato estar seguros em qualquer momento, além disso, precisam ter a certeza que irão ser assistidos em momentos difíceis. 

Por isso, no momento de contratar um plano de saúde, é importante conversar com um corretor especializado e experiente no assunto. 

Conclusão

A cobertura dos planos de saúde deve atender o que exige os órgãos regulamentares. Obviamente todos os procedimentos permitidos devem constar na lista do rol da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. 

É importante que a escolha da operadora do seu plano seja uma empresa consolidada no mercado. Com certeza essa condição lhe trará muito mais segurança. 

O cumprimento das normas é a garantia que o segurado tem, de que não ficará desamparado. No entanto, se mesmo contratando uma empresa séria, você tiver qualquer problema, é preciso denunciar. 

A ANS possui uma lista de procedimentos obrigatórios e todas as operadoras devem segui-lo.

Esse texto foi originalmente desenvolvido pela equipe do blog STS CORRETORA, onde você pode encontrar centenas de conteúdos informativos sobre planos de saúde.